ÉTUDE CLINIQUE

SYMPTÔMES
Céphalées occipitales matinales, pollakiurie nocturne, bourdonnements d'oreilles, mouches volantes, épistaxis, vertiges.
Complications majeures : insuffisance ventriculaire gauche, accident vasculaire cérébral, angor, infarctus, dissection aortique.
Souvent, découverte d'examen systématique.

MESURE : méthode auscultatoire.
Le brassard pneumatique (si utile, adapté au diamètre du bras), relié à un manomètre à mercure ou autre appareil parfaitement étalonné, est étroitement appliqué autour du bras. Il est gonflé jusqu'à 250 mmHg environ, puis dégonflé progressivement.
Simultanément, l'artère humérale est auscultée, le bras étant à la hauteur du cœur. La pression artérielle systolique correspond à l'audition des premières pulsations artérielles, la pression diastolique à la disparition des bruits.
Cette mesure est répétée au moins trois fois, effectuée aux deux bras.
Elle peut être faite après 15 mn de décubitus, mais aussi :
debout (recherche d'une hypotension orthostatique)
à l'effort : élévation dans les limites de normalité définies
en ambulatoire (mesure ambulatoire de la pression artérielle : M.A.P.A.) : système portatif de mesure et d'enregistrement.

BILAN ÉTIOLOGIQUE
Dans 90 % des cas, l'hypertension artérielle est essentielle. Il est cependant indispensable de rechercher une cause éventuellement curable.
Deux étiologies de diagnostic immédiat : A et B.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE D'ORIGINE EXOGÈNE
Intoxication par la réglisse ou glycirrhizine. Cette substance a une action analogue à celle des minéralocorticoïdes : rétention hydrosodée et fuite potassique.
La tension se normalise en 4 à 8 semaines après l'arrêt de l'intoxication.
Les contraceptifs oraux
Les œstrogènes stimulent la synthèse hépatique de l'angiotensinogène et donc d'angiotensine et aldostérone.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Les vasoconstricteurs utilisés par voie nasale.
Le saturnisme chronique

HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE LA COARCTATION DE L'AORTE
Voir Cardiopathies Congénitales ici.
Retenir : H.T.A. aux membres supérieurs, absence de pouls fémoraux.

PHÉOCHROMOCYTOME
Étiologie rare : tumeur généralement bénigne de la médullo-surrénale, sécrétant des catécholamines, maligne dans 10 % des cas.

Symptômes
Hypertension artérielle paroxystique. Les accès sont accompagnés de sueurs, céphalées, douleurs abdomino-thoraciques, tachycardie.
Dans près de la moitié des cas, l'hypertension artérielle est permanente.
Chez un patient hypertendu, atteint de maladie de RECKLINGHAUSEN, la recherche d'un phéochromocytome doit être systématique.
Diagnostic
Augmentation du taux des catécholamines et des dérivés méthoxylés de l'adrénaline dans les urines (le dosage de l'acide vanyl-mandélique est abandonné).
Le scanner abdominal localise la tumeur. Celle-ci peut également être visualisée par l'échographie abdominale et l'I.R.M.
Parfois, un bilan plus complet radiologique et biologique est nécessaire pour rechercher un phéochromocytome extra-surrénalien : scintigraphie au M.I.B.G.
Traitement
Exérèse chirurgicale.
Normalisation de la tension artérielle et des dosages biologiques.

HYPERALDOSTÉRONISME PRIMAIRE
Il s'agit soit d'un adénome de CONN, soit d'une hyperplasie diffuse de la zone glomérulée de la corticosurrénale.

Il est évoqué devant :
Des signes cliniques de fuite potassique : accès de faiblesse musculaire prédominant aux cuisses, crampes musculaires, paresthésie, tétanie.
Une hypokaliémie < 3,8 mmol/l sur 3 dosages, avec alcalose métabolique et élévation du potassium urinaire.
Il est affirmé devant un taux d'aldostérone élevé dans le sang.
Il est considéré comme primaire car l'activité rénine plasmatique est effondrée.
Il est localisé par scanner ou I.R.M.

LES ÉTIOLOGIES RÉNALES
Les causes bilatérales
Glomérulopathies chroniques, plus rarement aiguës. De survenue relativement précoce. L'hypertension artérielle et l'insuffisance rénale, évoluent parallèlement.
Les néphropathies interstitielles chroniques : L'hypertension artérielle est ici tardive.
Intoxication à la phénacétine
Obstacles sur les voies urinaires
Infections urinaires
Néphrocalcinose.
Polykystose rénale
Contexte familial
Palpation de gros reins bosselés.
Échographie
Atrophie rénale unilatérale sans sténose de l'artère rénale
Congénitale ou acquise (tuberculose, obstacle unilatéral). Si le rein controlatéral est sain, si le sujet est jeune et l'hypertension artérielle récente, la néphrectomie peut amener une normalisation des chiffres tensionnels.
Néphropathie unilatérale par sténose de l'artère rénale : 3 à 4 % des hypertensions artérielles.
La recherche doit être systématique devant une H.T.A. sévère, d'installation rapide ou d'aggravation brutale.
Des éléments évocateurs :
traumatisme lombaire
maladie emboligène
athérome avec artérite des membres inférieurs par exemple
souffle systolique lombaire ou para-ombilical.
L'échographie rénale montre une diminution de la taille du rein lésé dont la diminution de taille est supérieure à 15 mm et dont la sécrétion est retardée.
L'échographie-Doppler des artères rénales montre le coté et le degré de sténose.
L'angio-scanner spiralé, avec injection I.V. d'iode, permet une reconstruction des artères rénales en trois dimensions.
L'artériographie rénale sélective sera indiquée pour préciser la ou les sténoses détectées :
soit sténose athéromateuse proximale, rarement isolée : athérome de l'aorte et des gros troncs ;
soit dysplasie fibro-musculaire intéressant les 2/3 distaux, donnant un aspect de sténoses multiples ;
cet examen précède le geste thérapeutique : angioplastie par ballonnet.
La responsabilité de la sténose artérielle rénale est affirmée par :
le dosage de l'activité rénine dans les veines rénales : rapport côté sténosé/côté sain = 1,5.
test au Captopril : chute de la tension = 30 mmHg.
Si la sténose artérielle rénale est vraiment responsable de l'hypertension artérielle (bilan spécialisé complémentaire), une angioplastie par ballonnet est réalisée, ou une intervention peut être indiquée : soit revascularisation, soit néphrectomie.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET GROSSESSE
Normalement, la tension artérielle diminue pendant le premier trimestre de la grossesse, pour retrouver des valeurs normales par la suite.
On parle d'hypertension artérielle gravidique lorsque la tension artérielle est supérieure ou égale à 140/85 mmHg.
On distingue :
La toxémie gravidique pure, survenant chez une primipare sans antécédents rénaux. L'hypertension artérielle s'accompagne d'une élévation de la créatinine et de l'acide urique, d'une protéinurie = 2 g/24 h, d'œdèmes, d'une prise de poids, de douleurs épigastriques et sous hépatiques, de céphalées, de troubles visuels, d'une insuffisance cardiaque.
Elle apparaît au cours des derniers mois de la grossesse, disparaît après l'accouchement. La récidive au cours des grossesses ultérieures est inconstante.
L'hypertension artérielle préexistante à la grossesse. Elle se révèle ou s'aggrave précocement. Il existe des lésions rénales antérieures.
Les risques de cette hypertension artérielle gravidique sont : crise d'éclampsie, hématome rétro placentaire, insuffisance rénale aiguë, coagulation intra-vasculaire disséminée pour la mère. Pour le fœtus : retard de croissance intra-utérin, mort in utéro ou néonatale.

HYPERPARATHYROIDIE PRIMITIVE

H.T.A. DU SYNDROME D'APNÉE DU SOMMEIL
Il s'agit de patients qui ronflent et qui font des pauses respiratoires durant le sommeil. Hypersomnie fréquente. Contexte d'obésité.
Amélioration par ventilation assistée au masque la nuit.

BILAN DE RETENTISSEMENT
FOND D'ŒIL : 4 stades.

BILAN FONCTIONNEL RÉNAL : créatinine, clearance de la créatinine, protéinurie sur 24 heures, micro albuminurie.

BILAN CARDIAQUE : électrocardiogramme, radio thoracique, échocardiogramme recherchent une cardiopathie hypertensive : hypertrophie ventriculaire gauche, trouble de la fonction systolique ou diastolique, dilatation de l'oreillette gauche.

RECHERCHE DES FACTEURS DE RISQUE : glycémie, cholestérol, triglycérides, surcharge pondérale, syndrome X (femme obèse, hypertendue, hypertriglycéridémique, plus ou moins diabétique non insulino-dépendante).

PRONOSTIC
L'hypertension artérielle modérée a, à priori, un meilleur pronostic qu'une hypertension artérielle sévère. Cependant, toute hypertension artérielle, même bénigne, peut s'aggraver brusquement.
Cette aggravation réalise parfois le tableau de l'hypertension artérielle maligne, avec amaigrissement, troubles digestifs, soif, céphalées, tension artérielle systolique supérieure à 130 mmHg, fond d'œil stade IV (avec œdème), insuffisance rénale sévère, insuffisance cardiaque avec œdème aigu du poumon, parfois troubles neurologiques, encéphalopathie hypertensive.

PRINCIPALES COMPLICATIONS DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE
COEUR: hypertrophie ventriculaire gauche, habituellement concentrique, elle s'accompagne d'un trouble de la relaxation protodiastolique du ventricule gauche, ce qui transfère le remplissage en télédiastole et augmente le travail de l'oreillette gauche, d'où l'hypertrophie auriculaire gauche et le risque de fibrillation auriculaire. Insuffisance ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque globale, insuffisance coronarienne.

AORTE : dissection aortique

CERVEAU : Hémorragie méningée, hémorragie cérébrale, œdème cérébro-méningé, ramollissement cérébral.

REIN : néphroangiosclérose, insuffisance rénale.