Pression sanguine normale :
systolique = 130 mmHg
diastolique = 85 mmHg.
Élévation de la pression sanguine ou hypertension artérielle:
systolique = 140 mmHg
diastolique = 90 mmHg.
Nuances :
Chez l'enfant, la tension artérielle se situe autour de 90/55.
Avec l'âge, les chiffres s'élèvent, mais jusqu'à l'extrémité de la vie, la pression sanguine ne doit pas dépasser les normes définies ci-dessus.
Chez la femme, jusqu'à 45-50 ans, les chiffres tensionnels sont plus bas que ceux de l'homme.
dimanche 27 avril 2008
ÉPIDÉMIOLOGIE
FRÉQUENCE
L'hypertension artérielle est très rare avant 25 ans : 1 à 2 %. Vers 45-50 ans, elle concerne 8 % des femmes et 13 % des hommes. Après 65 ans, près d'un tiers de la population est hypertendue, avec une prédominance chez la femme.
En France, on évalue le nombre d'hypertendus à 4 millions.
LE RISQUE
L'hypertension artérielle favorise le développement de l'athérome, en particulier l'athérosclérose coronaire et cérébrale. Elle est surtout un facteur de complications.
Les complications cardiaques, neurologiques ou rénales sont d'autant plus fréquentes que l'hypertension artérielle est sévère. Cette corrélation est attestée par deux faits :
Les accidents vasculaires cérébraux sont très rares chez les sujets dont la tension artérielle est inférieure ou égale à 120/80.
Le traitement de l'hypertension diminue la fréquence des accidents vasculaires cérébraux d'au moins 50 %.
Il en est de même pour l'insuffisance cardiaque, la dissection aortique, l'insuffisance rénale.
ENVIRONNEMENT ET MODE DE VIE
Certaines populations sont indemnes d'hypertension artérielle (populations primitives), mais leur évolution vers la civilisation fait apparaître l'hypertension artérielle.
Un régime hypercalorique, riche en sel, la consommation d'alcool, la surcharge pondérale et le stress sont les premiers facteurs responsables.
La correction de ces erreurs diététiques, la perte de poids et la disparition du stress suffisent souvent à normaliser la tension.
HÉRÉDITÉ
Lorsque les deux parents sont hypertendus, le risque d'hypertension chez les enfants est important, mais le mode de transmission est discuté.
L'hypertension artérielle est très rare avant 25 ans : 1 à 2 %. Vers 45-50 ans, elle concerne 8 % des femmes et 13 % des hommes. Après 65 ans, près d'un tiers de la population est hypertendue, avec une prédominance chez la femme.
En France, on évalue le nombre d'hypertendus à 4 millions.
LE RISQUE
L'hypertension artérielle favorise le développement de l'athérome, en particulier l'athérosclérose coronaire et cérébrale. Elle est surtout un facteur de complications.
Les complications cardiaques, neurologiques ou rénales sont d'autant plus fréquentes que l'hypertension artérielle est sévère. Cette corrélation est attestée par deux faits :
Les accidents vasculaires cérébraux sont très rares chez les sujets dont la tension artérielle est inférieure ou égale à 120/80.
Le traitement de l'hypertension diminue la fréquence des accidents vasculaires cérébraux d'au moins 50 %.
Il en est de même pour l'insuffisance cardiaque, la dissection aortique, l'insuffisance rénale.
ENVIRONNEMENT ET MODE DE VIE
Certaines populations sont indemnes d'hypertension artérielle (populations primitives), mais leur évolution vers la civilisation fait apparaître l'hypertension artérielle.
Un régime hypercalorique, riche en sel, la consommation d'alcool, la surcharge pondérale et le stress sont les premiers facteurs responsables.
La correction de ces erreurs diététiques, la perte de poids et la disparition du stress suffisent souvent à normaliser la tension.
HÉRÉDITÉ
Lorsque les deux parents sont hypertendus, le risque d'hypertension chez les enfants est important, mais le mode de transmission est discuté.
PHYSIOPATHOLOGIE
RÔLE DU CŒUR ET DE LA CIRCULATION PÉRIPHÉRIQUE
La tension artérielle est déterminée par le débit cardiaque, le volume sanguin et les résistances périphériques totales.
Une hypertension artérielle peut résulter d'une augmentation du débit cardiaque avec résistances périphériques normales. Il s'agit d'une hypertension hypercinétique du jeune sujet, cette hypertension est souvent labile.
Dans la majorité des cas, le débit cardiaque est normal et les résistances périphériques sont élevées. Il s'agit de l'hypertension artérielle permanente.
RÔLE DU SODIUM
Chez l'homme, comme chez l'animal, un bilan sodé positif entraîne fréquemment une hypertension artérielle. L'excès de sel s'accompagne d'une hypervolémie plasmatique et, de ce fait, d'une augmentation du débit cardiaque.
Secondairement, survient une vasoconstriction artériolaire réflexe, pérennisée par l'augmentation du tonus sympathique, et une hyper-réactivité vasculaire à l'angiotensine II.
Enfin, selon Ph. MEYER, une perméabilité membranaire anormale au sodium relèverait d'une prédisposition héréditaire.
SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE-ALDOSTÉRONE
Dans ce système, l'angiotensine contrôle les résistances artériolaires et l'aldostérone le volume sanguin circulant.
Les barorécepteurs, situés dans l'artériole afférente glomérulaire, réagissent à une baisse de pression, et des chémorécepteurs, situés dans la macula, réagissent à la concentration de sodium dans l'urine tubulaire distale ; ces récepteurs contrôlent la sécrétion de rénine.
La rénine agit sur l'angiotensinogène (substrat plasmatique élaboré par le foie) pour libérer l'angiotensine I qui, grâce à un enzyme de conversion se transforme en angiotensine II : puissant vasoconstricteur artériolaire. L'angiotensine II potentialise l'action du sympathique et la sécrétion d'adrénaline, enfin, elle stimule la sécrétion d'aldostérone.
Expérimentalement, l'ischémie rénale entraîne une augmentation de la sécrétion de rénine, et une hypertension artérielle.
Chez l'homme, l'hypertension réno-vasculaire par sténose de l'artère rénale, s'accompagne d'une hypersécrétion de rénine.
Dans les autres types d'hypertension artérielle, la rétention sodée est liée à un hyperaldostéronisme secondaire qui déprime la sécrétion de rénine. Par le même mécanisme, dans le syndrome de CONN, la rénine est basse.
RÔLE DU SYSTÈME NERVEUX
Lorsque les BARORÉCEPTEURS CAROTIDIENS et aortiques sont sollicités par une élévation de la tension artérielle,
un réflexe augmente l'activité vagale, ce qui ralentit le cœur et inhibe la vasoconstriction sympathique.
Certaines hypertensions artérielles s'expliqueraient par une diminution de la sensibilité des barorécepteurs dont la réponse serait ajustée à un niveau plus élevé.
De nombreux CENTRES NERVEUX supra bulbaires, soit presseurs, soit dépresseurs, interviennent, expliquant le rôle de l'émotion et, à l'inverse, du sommeil.
Système ADRÉNERGIQUE
Les catécholamines sont synthétisées dans les terminaisons nerveuses sympathiques post-ganglionnaires et dans la médullo-surrénale, selon la séquence tyrosine ' DOPA ' dopamine ' noradrénaline ' adrénaline.
Dans les neurones périphériques, la synthèse s'arrête à la noradrénaline ; dans les neurones cérébraux, et dans la médullo-surrénale, elle se poursuit jusqu'à l'adrénaline.
La libération des catécholamines, stockées sous forme de granules dans la
médullo-surrénale et les terminaisons sympathiques, est modulée par les prostaglandines produites par le tissu cible et par des récepteurs alpha et béta-adrénergiques pré-synaptiques.
Les récepteurs alpha commandent la vasoconstriction artériolaire ; les récepteurs béta on un effet vasodilatateur artériolaire, mais surtout un effet chronotrope et inotrope positif sur le myocarde.
Le rôle du système adrénergique dans l'hypertension artérielle est suggéré par :
le phéochromocytome
l'hypersensibilité à l'adrénaline dans l'hypertension artérielle essentielle
l'action hypotensive de nombreux médicaments agissant sur les catécholamines ou les récepteurs
l'existence d'une augmentation des catécholamines plasmatiques dans 30 à 50 % des hypertensions artérielles essentielles permanentes ou labiles.
La tension artérielle est déterminée par le débit cardiaque, le volume sanguin et les résistances périphériques totales.
Une hypertension artérielle peut résulter d'une augmentation du débit cardiaque avec résistances périphériques normales. Il s'agit d'une hypertension hypercinétique du jeune sujet, cette hypertension est souvent labile.
Dans la majorité des cas, le débit cardiaque est normal et les résistances périphériques sont élevées. Il s'agit de l'hypertension artérielle permanente.
RÔLE DU SODIUM
Chez l'homme, comme chez l'animal, un bilan sodé positif entraîne fréquemment une hypertension artérielle. L'excès de sel s'accompagne d'une hypervolémie plasmatique et, de ce fait, d'une augmentation du débit cardiaque.
Secondairement, survient une vasoconstriction artériolaire réflexe, pérennisée par l'augmentation du tonus sympathique, et une hyper-réactivité vasculaire à l'angiotensine II.
Enfin, selon Ph. MEYER, une perméabilité membranaire anormale au sodium relèverait d'une prédisposition héréditaire.
SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE-ALDOSTÉRONE
Dans ce système, l'angiotensine contrôle les résistances artériolaires et l'aldostérone le volume sanguin circulant.
Les barorécepteurs, situés dans l'artériole afférente glomérulaire, réagissent à une baisse de pression, et des chémorécepteurs, situés dans la macula, réagissent à la concentration de sodium dans l'urine tubulaire distale ; ces récepteurs contrôlent la sécrétion de rénine.
La rénine agit sur l'angiotensinogène (substrat plasmatique élaboré par le foie) pour libérer l'angiotensine I qui, grâce à un enzyme de conversion se transforme en angiotensine II : puissant vasoconstricteur artériolaire. L'angiotensine II potentialise l'action du sympathique et la sécrétion d'adrénaline, enfin, elle stimule la sécrétion d'aldostérone.
Expérimentalement, l'ischémie rénale entraîne une augmentation de la sécrétion de rénine, et une hypertension artérielle.
Chez l'homme, l'hypertension réno-vasculaire par sténose de l'artère rénale, s'accompagne d'une hypersécrétion de rénine.
Dans les autres types d'hypertension artérielle, la rétention sodée est liée à un hyperaldostéronisme secondaire qui déprime la sécrétion de rénine. Par le même mécanisme, dans le syndrome de CONN, la rénine est basse.
RÔLE DU SYSTÈME NERVEUX
Lorsque les BARORÉCEPTEURS CAROTIDIENS et aortiques sont sollicités par une élévation de la tension artérielle,
un réflexe augmente l'activité vagale, ce qui ralentit le cœur et inhibe la vasoconstriction sympathique.
Certaines hypertensions artérielles s'expliqueraient par une diminution de la sensibilité des barorécepteurs dont la réponse serait ajustée à un niveau plus élevé.
De nombreux CENTRES NERVEUX supra bulbaires, soit presseurs, soit dépresseurs, interviennent, expliquant le rôle de l'émotion et, à l'inverse, du sommeil.
Système ADRÉNERGIQUE
Les catécholamines sont synthétisées dans les terminaisons nerveuses sympathiques post-ganglionnaires et dans la médullo-surrénale, selon la séquence tyrosine ' DOPA ' dopamine ' noradrénaline ' adrénaline.
Dans les neurones périphériques, la synthèse s'arrête à la noradrénaline ; dans les neurones cérébraux, et dans la médullo-surrénale, elle se poursuit jusqu'à l'adrénaline.
La libération des catécholamines, stockées sous forme de granules dans la
médullo-surrénale et les terminaisons sympathiques, est modulée par les prostaglandines produites par le tissu cible et par des récepteurs alpha et béta-adrénergiques pré-synaptiques.
Les récepteurs alpha commandent la vasoconstriction artériolaire ; les récepteurs béta on un effet vasodilatateur artériolaire, mais surtout un effet chronotrope et inotrope positif sur le myocarde.
Le rôle du système adrénergique dans l'hypertension artérielle est suggéré par :
le phéochromocytome
l'hypersensibilité à l'adrénaline dans l'hypertension artérielle essentielle
l'action hypotensive de nombreux médicaments agissant sur les catécholamines ou les récepteurs
l'existence d'une augmentation des catécholamines plasmatiques dans 30 à 50 % des hypertensions artérielles essentielles permanentes ou labiles.
ÉTUDE CLINIQUE
SYMPTÔMES
Céphalées occipitales matinales, pollakiurie nocturne, bourdonnements d'oreilles, mouches volantes, épistaxis, vertiges.
Complications majeures : insuffisance ventriculaire gauche, accident vasculaire cérébral, angor, infarctus, dissection aortique.
Souvent, découverte d'examen systématique.
MESURE : méthode auscultatoire.
Le brassard pneumatique (si utile, adapté au diamètre du bras), relié à un manomètre à mercure ou autre appareil parfaitement étalonné, est étroitement appliqué autour du bras. Il est gonflé jusqu'à 250 mmHg environ, puis dégonflé progressivement.
Simultanément, l'artère humérale est auscultée, le bras étant à la hauteur du cœur. La pression artérielle systolique correspond à l'audition des premières pulsations artérielles, la pression diastolique à la disparition des bruits.
Cette mesure est répétée au moins trois fois, effectuée aux deux bras.
Elle peut être faite après 15 mn de décubitus, mais aussi :
debout (recherche d'une hypotension orthostatique)
à l'effort : élévation dans les limites de normalité définies
en ambulatoire (mesure ambulatoire de la pression artérielle : M.A.P.A.) : système portatif de mesure et d'enregistrement.
BILAN ÉTIOLOGIQUE
Dans 90 % des cas, l'hypertension artérielle est essentielle. Il est cependant indispensable de rechercher une cause éventuellement curable.
Deux étiologies de diagnostic immédiat : A et B.
HYPERTENSION ARTÉRIELLE D'ORIGINE EXOGÈNE
Intoxication par la réglisse ou glycirrhizine. Cette substance a une action analogue à celle des minéralocorticoïdes : rétention hydrosodée et fuite potassique.
La tension se normalise en 4 à 8 semaines après l'arrêt de l'intoxication.
Les contraceptifs oraux
Les œstrogènes stimulent la synthèse hépatique de l'angiotensinogène et donc d'angiotensine et aldostérone.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Les vasoconstricteurs utilisés par voie nasale.
Le saturnisme chronique
HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE LA COARCTATION DE L'AORTE
Voir Cardiopathies Congénitales ici.
Retenir : H.T.A. aux membres supérieurs, absence de pouls fémoraux.
PHÉOCHROMOCYTOME
Étiologie rare : tumeur généralement bénigne de la médullo-surrénale, sécrétant des catécholamines, maligne dans 10 % des cas.
Symptômes
Hypertension artérielle paroxystique. Les accès sont accompagnés de sueurs, céphalées, douleurs abdomino-thoraciques, tachycardie.
Dans près de la moitié des cas, l'hypertension artérielle est permanente.
Chez un patient hypertendu, atteint de maladie de RECKLINGHAUSEN, la recherche d'un phéochromocytome doit être systématique.
Diagnostic
Augmentation du taux des catécholamines et des dérivés méthoxylés de l'adrénaline dans les urines (le dosage de l'acide vanyl-mandélique est abandonné).
Le scanner abdominal localise la tumeur. Celle-ci peut également être visualisée par l'échographie abdominale et l'I.R.M.
Parfois, un bilan plus complet radiologique et biologique est nécessaire pour rechercher un phéochromocytome extra-surrénalien : scintigraphie au M.I.B.G.
Traitement
Exérèse chirurgicale.
Normalisation de la tension artérielle et des dosages biologiques.
HYPERALDOSTÉRONISME PRIMAIRE
Il s'agit soit d'un adénome de CONN, soit d'une hyperplasie diffuse de la zone glomérulée de la corticosurrénale.
Il est évoqué devant :
Des signes cliniques de fuite potassique : accès de faiblesse musculaire prédominant aux cuisses, crampes musculaires, paresthésie, tétanie.
Une hypokaliémie < 3,8 mmol/l sur 3 dosages, avec alcalose métabolique et élévation du potassium urinaire.
Il est affirmé devant un taux d'aldostérone élevé dans le sang.
Il est considéré comme primaire car l'activité rénine plasmatique est effondrée.
Il est localisé par scanner ou I.R.M.
LES ÉTIOLOGIES RÉNALES
Les causes bilatérales
Glomérulopathies chroniques, plus rarement aiguës. De survenue relativement précoce. L'hypertension artérielle et l'insuffisance rénale, évoluent parallèlement.
Les néphropathies interstitielles chroniques : L'hypertension artérielle est ici tardive.
Intoxication à la phénacétine
Obstacles sur les voies urinaires
Infections urinaires
Néphrocalcinose.
Polykystose rénale
Contexte familial
Palpation de gros reins bosselés.
Échographie
Atrophie rénale unilatérale sans sténose de l'artère rénale
Congénitale ou acquise (tuberculose, obstacle unilatéral). Si le rein controlatéral est sain, si le sujet est jeune et l'hypertension artérielle récente, la néphrectomie peut amener une normalisation des chiffres tensionnels.
Néphropathie unilatérale par sténose de l'artère rénale : 3 à 4 % des hypertensions artérielles.
La recherche doit être systématique devant une H.T.A. sévère, d'installation rapide ou d'aggravation brutale.
Des éléments évocateurs :
traumatisme lombaire
maladie emboligène
athérome avec artérite des membres inférieurs par exemple
souffle systolique lombaire ou para-ombilical.
L'échographie rénale montre une diminution de la taille du rein lésé dont la diminution de taille est supérieure à 15 mm et dont la sécrétion est retardée.
L'échographie-Doppler des artères rénales montre le coté et le degré de sténose.
L'angio-scanner spiralé, avec injection I.V. d'iode, permet une reconstruction des artères rénales en trois dimensions.
L'artériographie rénale sélective sera indiquée pour préciser la ou les sténoses détectées :
soit sténose athéromateuse proximale, rarement isolée : athérome de l'aorte et des gros troncs ;
soit dysplasie fibro-musculaire intéressant les 2/3 distaux, donnant un aspect de sténoses multiples ;
cet examen précède le geste thérapeutique : angioplastie par ballonnet.
La responsabilité de la sténose artérielle rénale est affirmée par :
le dosage de l'activité rénine dans les veines rénales : rapport côté sténosé/côté sain = 1,5.
test au Captopril : chute de la tension = 30 mmHg.
Si la sténose artérielle rénale est vraiment responsable de l'hypertension artérielle (bilan spécialisé complémentaire), une angioplastie par ballonnet est réalisée, ou une intervention peut être indiquée : soit revascularisation, soit néphrectomie.
HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET GROSSESSE
Normalement, la tension artérielle diminue pendant le premier trimestre de la grossesse, pour retrouver des valeurs normales par la suite.
On parle d'hypertension artérielle gravidique lorsque la tension artérielle est supérieure ou égale à 140/85 mmHg.
On distingue :
La toxémie gravidique pure, survenant chez une primipare sans antécédents rénaux. L'hypertension artérielle s'accompagne d'une élévation de la créatinine et de l'acide urique, d'une protéinurie = 2 g/24 h, d'œdèmes, d'une prise de poids, de douleurs épigastriques et sous hépatiques, de céphalées, de troubles visuels, d'une insuffisance cardiaque.
Elle apparaît au cours des derniers mois de la grossesse, disparaît après l'accouchement. La récidive au cours des grossesses ultérieures est inconstante.
L'hypertension artérielle préexistante à la grossesse. Elle se révèle ou s'aggrave précocement. Il existe des lésions rénales antérieures.
Les risques de cette hypertension artérielle gravidique sont : crise d'éclampsie, hématome rétro placentaire, insuffisance rénale aiguë, coagulation intra-vasculaire disséminée pour la mère. Pour le fœtus : retard de croissance intra-utérin, mort in utéro ou néonatale.
HYPERPARATHYROIDIE PRIMITIVE
H.T.A. DU SYNDROME D'APNÉE DU SOMMEIL
Il s'agit de patients qui ronflent et qui font des pauses respiratoires durant le sommeil. Hypersomnie fréquente. Contexte d'obésité.
Amélioration par ventilation assistée au masque la nuit.
BILAN DE RETENTISSEMENT
FOND D'ŒIL : 4 stades.
BILAN FONCTIONNEL RÉNAL : créatinine, clearance de la créatinine, protéinurie sur 24 heures, micro albuminurie.
BILAN CARDIAQUE : électrocardiogramme, radio thoracique, échocardiogramme recherchent une cardiopathie hypertensive : hypertrophie ventriculaire gauche, trouble de la fonction systolique ou diastolique, dilatation de l'oreillette gauche.
RECHERCHE DES FACTEURS DE RISQUE : glycémie, cholestérol, triglycérides, surcharge pondérale, syndrome X (femme obèse, hypertendue, hypertriglycéridémique, plus ou moins diabétique non insulino-dépendante).
PRONOSTIC
L'hypertension artérielle modérée a, à priori, un meilleur pronostic qu'une hypertension artérielle sévère. Cependant, toute hypertension artérielle, même bénigne, peut s'aggraver brusquement.
Cette aggravation réalise parfois le tableau de l'hypertension artérielle maligne, avec amaigrissement, troubles digestifs, soif, céphalées, tension artérielle systolique supérieure à 130 mmHg, fond d'œil stade IV (avec œdème), insuffisance rénale sévère, insuffisance cardiaque avec œdème aigu du poumon, parfois troubles neurologiques, encéphalopathie hypertensive.
PRINCIPALES COMPLICATIONS DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE
COEUR: hypertrophie ventriculaire gauche, habituellement concentrique, elle s'accompagne d'un trouble de la relaxation protodiastolique du ventricule gauche, ce qui transfère le remplissage en télédiastole et augmente le travail de l'oreillette gauche, d'où l'hypertrophie auriculaire gauche et le risque de fibrillation auriculaire. Insuffisance ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque globale, insuffisance coronarienne.
AORTE : dissection aortique
CERVEAU : Hémorragie méningée, hémorragie cérébrale, œdème cérébro-méningé, ramollissement cérébral.
REIN : néphroangiosclérose, insuffisance rénale.
Céphalées occipitales matinales, pollakiurie nocturne, bourdonnements d'oreilles, mouches volantes, épistaxis, vertiges.
Complications majeures : insuffisance ventriculaire gauche, accident vasculaire cérébral, angor, infarctus, dissection aortique.
Souvent, découverte d'examen systématique.
MESURE : méthode auscultatoire.
Le brassard pneumatique (si utile, adapté au diamètre du bras), relié à un manomètre à mercure ou autre appareil parfaitement étalonné, est étroitement appliqué autour du bras. Il est gonflé jusqu'à 250 mmHg environ, puis dégonflé progressivement.
Simultanément, l'artère humérale est auscultée, le bras étant à la hauteur du cœur. La pression artérielle systolique correspond à l'audition des premières pulsations artérielles, la pression diastolique à la disparition des bruits.
Cette mesure est répétée au moins trois fois, effectuée aux deux bras.
Elle peut être faite après 15 mn de décubitus, mais aussi :
debout (recherche d'une hypotension orthostatique)
à l'effort : élévation dans les limites de normalité définies
en ambulatoire (mesure ambulatoire de la pression artérielle : M.A.P.A.) : système portatif de mesure et d'enregistrement.
BILAN ÉTIOLOGIQUE
Dans 90 % des cas, l'hypertension artérielle est essentielle. Il est cependant indispensable de rechercher une cause éventuellement curable.
Deux étiologies de diagnostic immédiat : A et B.
HYPERTENSION ARTÉRIELLE D'ORIGINE EXOGÈNE
Intoxication par la réglisse ou glycirrhizine. Cette substance a une action analogue à celle des minéralocorticoïdes : rétention hydrosodée et fuite potassique.
La tension se normalise en 4 à 8 semaines après l'arrêt de l'intoxication.
Les contraceptifs oraux
Les œstrogènes stimulent la synthèse hépatique de l'angiotensinogène et donc d'angiotensine et aldostérone.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Les vasoconstricteurs utilisés par voie nasale.
Le saturnisme chronique
HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE LA COARCTATION DE L'AORTE
Voir Cardiopathies Congénitales ici.
Retenir : H.T.A. aux membres supérieurs, absence de pouls fémoraux.
PHÉOCHROMOCYTOME
Étiologie rare : tumeur généralement bénigne de la médullo-surrénale, sécrétant des catécholamines, maligne dans 10 % des cas.
Symptômes
Hypertension artérielle paroxystique. Les accès sont accompagnés de sueurs, céphalées, douleurs abdomino-thoraciques, tachycardie.
Dans près de la moitié des cas, l'hypertension artérielle est permanente.
Chez un patient hypertendu, atteint de maladie de RECKLINGHAUSEN, la recherche d'un phéochromocytome doit être systématique.
Diagnostic
Augmentation du taux des catécholamines et des dérivés méthoxylés de l'adrénaline dans les urines (le dosage de l'acide vanyl-mandélique est abandonné).
Le scanner abdominal localise la tumeur. Celle-ci peut également être visualisée par l'échographie abdominale et l'I.R.M.
Parfois, un bilan plus complet radiologique et biologique est nécessaire pour rechercher un phéochromocytome extra-surrénalien : scintigraphie au M.I.B.G.
Traitement
Exérèse chirurgicale.
Normalisation de la tension artérielle et des dosages biologiques.
HYPERALDOSTÉRONISME PRIMAIRE
Il s'agit soit d'un adénome de CONN, soit d'une hyperplasie diffuse de la zone glomérulée de la corticosurrénale.
Il est évoqué devant :
Des signes cliniques de fuite potassique : accès de faiblesse musculaire prédominant aux cuisses, crampes musculaires, paresthésie, tétanie.
Une hypokaliémie < 3,8 mmol/l sur 3 dosages, avec alcalose métabolique et élévation du potassium urinaire.
Il est affirmé devant un taux d'aldostérone élevé dans le sang.
Il est considéré comme primaire car l'activité rénine plasmatique est effondrée.
Il est localisé par scanner ou I.R.M.
LES ÉTIOLOGIES RÉNALES
Les causes bilatérales
Glomérulopathies chroniques, plus rarement aiguës. De survenue relativement précoce. L'hypertension artérielle et l'insuffisance rénale, évoluent parallèlement.
Les néphropathies interstitielles chroniques : L'hypertension artérielle est ici tardive.
Intoxication à la phénacétine
Obstacles sur les voies urinaires
Infections urinaires
Néphrocalcinose.
Polykystose rénale
Contexte familial
Palpation de gros reins bosselés.
Échographie
Atrophie rénale unilatérale sans sténose de l'artère rénale
Congénitale ou acquise (tuberculose, obstacle unilatéral). Si le rein controlatéral est sain, si le sujet est jeune et l'hypertension artérielle récente, la néphrectomie peut amener une normalisation des chiffres tensionnels.
Néphropathie unilatérale par sténose de l'artère rénale : 3 à 4 % des hypertensions artérielles.
La recherche doit être systématique devant une H.T.A. sévère, d'installation rapide ou d'aggravation brutale.
Des éléments évocateurs :
traumatisme lombaire
maladie emboligène
athérome avec artérite des membres inférieurs par exemple
souffle systolique lombaire ou para-ombilical.
L'échographie rénale montre une diminution de la taille du rein lésé dont la diminution de taille est supérieure à 15 mm et dont la sécrétion est retardée.
L'échographie-Doppler des artères rénales montre le coté et le degré de sténose.
L'angio-scanner spiralé, avec injection I.V. d'iode, permet une reconstruction des artères rénales en trois dimensions.
L'artériographie rénale sélective sera indiquée pour préciser la ou les sténoses détectées :
soit sténose athéromateuse proximale, rarement isolée : athérome de l'aorte et des gros troncs ;
soit dysplasie fibro-musculaire intéressant les 2/3 distaux, donnant un aspect de sténoses multiples ;
cet examen précède le geste thérapeutique : angioplastie par ballonnet.
La responsabilité de la sténose artérielle rénale est affirmée par :
le dosage de l'activité rénine dans les veines rénales : rapport côté sténosé/côté sain = 1,5.
test au Captopril : chute de la tension = 30 mmHg.
Si la sténose artérielle rénale est vraiment responsable de l'hypertension artérielle (bilan spécialisé complémentaire), une angioplastie par ballonnet est réalisée, ou une intervention peut être indiquée : soit revascularisation, soit néphrectomie.
HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET GROSSESSE
Normalement, la tension artérielle diminue pendant le premier trimestre de la grossesse, pour retrouver des valeurs normales par la suite.
On parle d'hypertension artérielle gravidique lorsque la tension artérielle est supérieure ou égale à 140/85 mmHg.
On distingue :
La toxémie gravidique pure, survenant chez une primipare sans antécédents rénaux. L'hypertension artérielle s'accompagne d'une élévation de la créatinine et de l'acide urique, d'une protéinurie = 2 g/24 h, d'œdèmes, d'une prise de poids, de douleurs épigastriques et sous hépatiques, de céphalées, de troubles visuels, d'une insuffisance cardiaque.
Elle apparaît au cours des derniers mois de la grossesse, disparaît après l'accouchement. La récidive au cours des grossesses ultérieures est inconstante.
L'hypertension artérielle préexistante à la grossesse. Elle se révèle ou s'aggrave précocement. Il existe des lésions rénales antérieures.
Les risques de cette hypertension artérielle gravidique sont : crise d'éclampsie, hématome rétro placentaire, insuffisance rénale aiguë, coagulation intra-vasculaire disséminée pour la mère. Pour le fœtus : retard de croissance intra-utérin, mort in utéro ou néonatale.
HYPERPARATHYROIDIE PRIMITIVE
H.T.A. DU SYNDROME D'APNÉE DU SOMMEIL
Il s'agit de patients qui ronflent et qui font des pauses respiratoires durant le sommeil. Hypersomnie fréquente. Contexte d'obésité.
Amélioration par ventilation assistée au masque la nuit.
BILAN DE RETENTISSEMENT
FOND D'ŒIL : 4 stades.
BILAN FONCTIONNEL RÉNAL : créatinine, clearance de la créatinine, protéinurie sur 24 heures, micro albuminurie.
BILAN CARDIAQUE : électrocardiogramme, radio thoracique, échocardiogramme recherchent une cardiopathie hypertensive : hypertrophie ventriculaire gauche, trouble de la fonction systolique ou diastolique, dilatation de l'oreillette gauche.
RECHERCHE DES FACTEURS DE RISQUE : glycémie, cholestérol, triglycérides, surcharge pondérale, syndrome X (femme obèse, hypertendue, hypertriglycéridémique, plus ou moins diabétique non insulino-dépendante).
PRONOSTIC
L'hypertension artérielle modérée a, à priori, un meilleur pronostic qu'une hypertension artérielle sévère. Cependant, toute hypertension artérielle, même bénigne, peut s'aggraver brusquement.
Cette aggravation réalise parfois le tableau de l'hypertension artérielle maligne, avec amaigrissement, troubles digestifs, soif, céphalées, tension artérielle systolique supérieure à 130 mmHg, fond d'œil stade IV (avec œdème), insuffisance rénale sévère, insuffisance cardiaque avec œdème aigu du poumon, parfois troubles neurologiques, encéphalopathie hypertensive.
PRINCIPALES COMPLICATIONS DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE
COEUR: hypertrophie ventriculaire gauche, habituellement concentrique, elle s'accompagne d'un trouble de la relaxation protodiastolique du ventricule gauche, ce qui transfère le remplissage en télédiastole et augmente le travail de l'oreillette gauche, d'où l'hypertrophie auriculaire gauche et le risque de fibrillation auriculaire. Insuffisance ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque globale, insuffisance coronarienne.
AORTE : dissection aortique
CERVEAU : Hémorragie méningée, hémorragie cérébrale, œdème cérébro-méningé, ramollissement cérébral.
REIN : néphroangiosclérose, insuffisance rénale.
TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE
HYPERTENSION ARTÉRIELLE PERMANENTE
Règles hygiéno-diététiques : elles doivent toujours précéder le traitement médicamenteux, sauf en cas d'hypertension sévère.
Régime peu salé
Régime hypocalorique en cas d'obésité.
Diminution de l'apport d'alcool.
Suppression des autres facteurs de risque.
Pratique du sport..
Monothérapie en cas d'échec des règles hygiéno-diététiques ; est pratiquement abandonnée pour une bithérapie d'emblée.
Soit ß bloquant : avant 45 ans (par exemple : Detensiel® 1/2 ou 1 comprimé par jour, Soprol® 1/2 ou 1 comprimé par jour, Ténormine® 1/2 ou 1 comprimé par jour, Kerlone®, 1/2 ou 1 comprimé/jour) (voir tableau ci-après).
Soit diurétique : après 45 ans
Soit vasodilatateur : Calcium bloquant (Amlor® 1 à 2 comprimés par jour, Flodil® 5 mg 1 à 2 comprimés par jour, Loxen® 50, 2 comprimés par jour), soit inhibiteur de l'enzyme de conversion (Odrik® 1 à 2 gélules de 2 mg par jour, Coversyl® 2 à 4 mg/jour, Triatec® 2,5 ou 5 mg par jour, Zestril® 5 à 20 mg/j).
Soit AT1-bloquant : losartan (Cozaar®, Tareg®, Aprovel®)
Soit hypotenseur d'action centrale ± périphérique :
clonidine 0,15 mg (Catapressan®)
méthyldopa 250 mg et 500 mg (Aldomet®)
rilménidine 1 mg (Hyperium®)
Polythérapie, actuellement prescrite en première intention :
Inhibiteur de l'enzyme de conversion et diurétique (Captéa®, Zestoretic®)
ß bloquants et diurétiques (voir tableau ci-après) auxquels on adjoint, si utile, un vasodilatateur :
Calcium bloquant (Amlor®, Loxen® 50, Chronadalate®, Flodil®, Caldine®)
Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine : le Captopril® (50 à 150 mg/j) : Lopril®, Acuitel®, Captolane®, Rénitec®, Coversyl®, Triatec®, Odrik®, Prinivil®.
Médiatensyl®, Eupressyl® 60 mg, 2 à 3 gélules/jour.
a1 bloquant sélectif périphérique : Alpress®, Doxazosine®, Crusen®.
Hydralazine : Népressol® à dose progressive.
Dans cette polythérapie, les ß bloquants peuvent être remplacés soit par Clonidine : Catapressan® 1/2 comprimé 4 à 6 fois par jour, soit alphaméthyldopa : Aldomet® 250 mg, 2 à 3 comprimés par jour.
HYPERTENSION ARTÉRIELLE PERMANENTE SÉVÈRE
Traitement intensif à base de diurétiques : Lasilix®.
Une polythérapie est instaurée d'emblée : soit ß bloquant, soit Catapressan® associé à Népressol® ou à du Captopril®.
HYPERTENSION ARTÉRIELLE MALIGNE
Adalate® sublingual abandonné au profit du Loxen® I.V.
Catapressan® I.V. ou I.M.
Trandate® I.V.
Lasilix® I.V.
Régitine® I.V.
ou Nitroprussiate I.V.
En cas d'insuffisance rénale très évoluée, l'épuration extrarénale puis la binéphrectomie peuvent se discuter.
CAS PARTICULIERS
L'insuffisance coronarienne contre-indique le Népressol®.
L'insuffisance cardiaque contre-indique les ß bloquants. Par contre, les vasodilatateurs sont très efficaces, ainsi que les I.E.C., les a bloquants.
En cas d'insuffisance rénale, ß bloquants, Calcium bloquants, Népressol®, autres a bloquants (Crusen®) et Lasilix® sont les médicaments les mieux adaptés.
En cas de grossesse : repos, régime peu salé, Aldomet® ou Népressol® associés à un ß bloquant. Les calcium bloquants (Loxen LP®, Adalate®) ne sont pas contre-indiqués après le troisième mois, mais ils doivent être prescrits avec prudence. L'Adalate® sublingual est prescrit lors des poussées tensionnelles.
L'hypertension artérielle du sujet âgé : l'âge avancé n'est pas une contre-indication aux traitements hypotenseurs, mais il faut surveiller l'éventualité d'une hypotension orthostatique.
L'hypertension artérielle débutante du sujet jeune : surveillance. Si utile :
épreuve d'effort,
enregistrement tensionnel ambulatoire
recherche d'une hypertrophie ventriculaire gauche infra clinique par l'échocardiogramme. En cas de confirmation de l'hypertension : ß bloquants.
Hypertension peropératoire : intérêt du Brévibloc® (Esmolol) ß bloquant, ß 1 sélectif, demi-vie environ 2 mn.
Pendant l'anesthésie, quand un contrôle immédiat est nécessaire, injection I.V. d'une dose de charge sous forme d'un bolus de 80 mg en 15 à 30 s, puis perfusion d'une dose d'entretien de 150 µg/kg/mn qui peut être augmentée jusqu'à 300 µg/kg/mn.
Hypertension postopératoire : Brévibloc® bolus I.V. de 500 µg/kg/mn, en une minute, puis perfusion d'une dose d'entretien de 50 µg/kg/mn, toutes les minutes pendant 4 mn.
Tant que l'effet n'est pas obtenu, recommencer la séquence de 5 mn, en augmentant la dose d'entretien de 50 µg/kg/mn, à chaque séquence, sans dépasser 300 µg/kg/mn.
TABLEAUX RÉCAPITULATIFS DES MÉDICAMENT UTILISES DANS LE TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION
Règles hygiéno-diététiques : elles doivent toujours précéder le traitement médicamenteux, sauf en cas d'hypertension sévère.
Régime peu salé
Régime hypocalorique en cas d'obésité.
Diminution de l'apport d'alcool.
Suppression des autres facteurs de risque.
Pratique du sport..
Monothérapie en cas d'échec des règles hygiéno-diététiques ; est pratiquement abandonnée pour une bithérapie d'emblée.
Soit ß bloquant : avant 45 ans (par exemple : Detensiel® 1/2 ou 1 comprimé par jour, Soprol® 1/2 ou 1 comprimé par jour, Ténormine® 1/2 ou 1 comprimé par jour, Kerlone®, 1/2 ou 1 comprimé/jour) (voir tableau ci-après).
Soit diurétique : après 45 ans
Soit vasodilatateur : Calcium bloquant (Amlor® 1 à 2 comprimés par jour, Flodil® 5 mg 1 à 2 comprimés par jour, Loxen® 50, 2 comprimés par jour), soit inhibiteur de l'enzyme de conversion (Odrik® 1 à 2 gélules de 2 mg par jour, Coversyl® 2 à 4 mg/jour, Triatec® 2,5 ou 5 mg par jour, Zestril® 5 à 20 mg/j).
Soit AT1-bloquant : losartan (Cozaar®, Tareg®, Aprovel®)
Soit hypotenseur d'action centrale ± périphérique :
clonidine 0,15 mg (Catapressan®)
méthyldopa 250 mg et 500 mg (Aldomet®)
rilménidine 1 mg (Hyperium®)
Polythérapie, actuellement prescrite en première intention :
Inhibiteur de l'enzyme de conversion et diurétique (Captéa®, Zestoretic®)
ß bloquants et diurétiques (voir tableau ci-après) auxquels on adjoint, si utile, un vasodilatateur :
Calcium bloquant (Amlor®, Loxen® 50, Chronadalate®, Flodil®, Caldine®)
Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine : le Captopril® (50 à 150 mg/j) : Lopril®, Acuitel®, Captolane®, Rénitec®, Coversyl®, Triatec®, Odrik®, Prinivil®.
Médiatensyl®, Eupressyl® 60 mg, 2 à 3 gélules/jour.
a1 bloquant sélectif périphérique : Alpress®, Doxazosine®, Crusen®.
Hydralazine : Népressol® à dose progressive.
Dans cette polythérapie, les ß bloquants peuvent être remplacés soit par Clonidine : Catapressan® 1/2 comprimé 4 à 6 fois par jour, soit alphaméthyldopa : Aldomet® 250 mg, 2 à 3 comprimés par jour.
HYPERTENSION ARTÉRIELLE PERMANENTE SÉVÈRE
Traitement intensif à base de diurétiques : Lasilix®.
Une polythérapie est instaurée d'emblée : soit ß bloquant, soit Catapressan® associé à Népressol® ou à du Captopril®.
HYPERTENSION ARTÉRIELLE MALIGNE
Adalate® sublingual abandonné au profit du Loxen® I.V.
Catapressan® I.V. ou I.M.
Trandate® I.V.
Lasilix® I.V.
Régitine® I.V.
ou Nitroprussiate I.V.
En cas d'insuffisance rénale très évoluée, l'épuration extrarénale puis la binéphrectomie peuvent se discuter.
CAS PARTICULIERS
L'insuffisance coronarienne contre-indique le Népressol®.
L'insuffisance cardiaque contre-indique les ß bloquants. Par contre, les vasodilatateurs sont très efficaces, ainsi que les I.E.C., les a bloquants.
En cas d'insuffisance rénale, ß bloquants, Calcium bloquants, Népressol®, autres a bloquants (Crusen®) et Lasilix® sont les médicaments les mieux adaptés.
En cas de grossesse : repos, régime peu salé, Aldomet® ou Népressol® associés à un ß bloquant. Les calcium bloquants (Loxen LP®, Adalate®) ne sont pas contre-indiqués après le troisième mois, mais ils doivent être prescrits avec prudence. L'Adalate® sublingual est prescrit lors des poussées tensionnelles.
L'hypertension artérielle du sujet âgé : l'âge avancé n'est pas une contre-indication aux traitements hypotenseurs, mais il faut surveiller l'éventualité d'une hypotension orthostatique.
L'hypertension artérielle débutante du sujet jeune : surveillance. Si utile :
épreuve d'effort,
enregistrement tensionnel ambulatoire
recherche d'une hypertrophie ventriculaire gauche infra clinique par l'échocardiogramme. En cas de confirmation de l'hypertension : ß bloquants.
Hypertension peropératoire : intérêt du Brévibloc® (Esmolol) ß bloquant, ß 1 sélectif, demi-vie environ 2 mn.
Pendant l'anesthésie, quand un contrôle immédiat est nécessaire, injection I.V. d'une dose de charge sous forme d'un bolus de 80 mg en 15 à 30 s, puis perfusion d'une dose d'entretien de 150 µg/kg/mn qui peut être augmentée jusqu'à 300 µg/kg/mn.
Hypertension postopératoire : Brévibloc® bolus I.V. de 500 µg/kg/mn, en une minute, puis perfusion d'une dose d'entretien de 50 µg/kg/mn, toutes les minutes pendant 4 mn.
Tant que l'effet n'est pas obtenu, recommencer la séquence de 5 mn, en augmentant la dose d'entretien de 50 µg/kg/mn, à chaque séquence, sans dépasser 300 µg/kg/mn.
TABLEAUX RÉCAPITULATIFS DES MÉDICAMENT UTILISES DANS LE TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION
ORDONNANCES POUR SUJETS PRÉSENTANT UNE HTA ESSENTIELLE
Monsieur X… 35 ans ; T.A. = 150/95
Régime très peu salé, pas de charcuterie, ni fromage sec, pas d'olive, ni anchois, ni gâteaux salés.
Sport 3/4 heure trois fois par semaine
Soit un ß-bloquant (Trasicor® retard ou Kerlone® 1/2 comprimé par jour ; Ténormine® 1/2 comprimé par jour, Soprol® 1/2 ou 1 comprimé par jour)
Soit un calcium bloquant (Loxen® LP 1 à 2 comprimés, ou Tildiem® LP 1 comprimé ou Adalate® LP 2 comprimés par jour).
Madame X… 67 ans ; surcharge pondérale ; T.A. = 165/95
Régime pauvre en sel et en sucre : pas de pâtisserie, pas de sucre à absorption rapide, ni fromage sec, ni charcuterie : pas d'olives, ni anchois, ni gâteaux salés.
Un diurétique: soit Modurétic® 1/2 comprimé par jour soit Aldactazine® 1/2 comprimé par jour soit Aldactone® 75, 1 comprimé par jour
Si Monsieur X et Madame Y restent hypertendus malgré le traitement :
Même régime
Diurétique (Modurétic® 1 comprimé/jour ou Aldactazine® 1 comprimé/jour) ou bien Prétérax® 1 comprimé par jour.
Ajouter :
ß-bloquant (Ténormine® 1/2 comprimé, Kerlone® 1/2 ou 1 comprimé, Trasicor® retard 1 comprimé, Détensiel® 1 comprimé/jour, Artex® 1 comprimé par jour)
ou calcium bloquant (Loxen® LP 2 comprimés/jour, Adalate® LP 2 comprimés/jour, Tildiem® LP 1 comprimé/jour).
Monsieur Z… 55 ans, hypertendu ancien, non contrôlé par différents traitements. TA = 170/110. Pas d'insuffisance rénale.
Même régime
Lasilix® 20 1 comprimé
Lopril® 50 2 comprimés par jour
Coversyl® 4 mg 1/2 comprimé puis 1 comprimé/jour, ou bien Atacand® 4 mg, éventuellement 8 mg, voire 16 mg (ou Triatec® ou Captolane®…)
Kerlone® 1/2 ou 1 comprimé par jour
Amlor® 1 à 2 comprimés par jour.
Madame Z… 60 ans, TA = 180/100. Insuffisance rénale, insuffisance cardiaque.
Même régime
Lasilix® 40 1 à 2 comprimés/jour
Amlor® 1 à 2 comprimés par jour
Catapressan® 1/2 comprimé, 4 à 6 fois/jour
Alpress® 1 comprimé par jour
(+ Nitriderm® pour soulager l'insuffisance cardiaque).
Régime très peu salé, pas de charcuterie, ni fromage sec, pas d'olive, ni anchois, ni gâteaux salés.
Sport 3/4 heure trois fois par semaine
Soit un ß-bloquant (Trasicor® retard ou Kerlone® 1/2 comprimé par jour ; Ténormine® 1/2 comprimé par jour, Soprol® 1/2 ou 1 comprimé par jour)
Soit un calcium bloquant (Loxen® LP 1 à 2 comprimés, ou Tildiem® LP 1 comprimé ou Adalate® LP 2 comprimés par jour).
Madame X… 67 ans ; surcharge pondérale ; T.A. = 165/95
Régime pauvre en sel et en sucre : pas de pâtisserie, pas de sucre à absorption rapide, ni fromage sec, ni charcuterie : pas d'olives, ni anchois, ni gâteaux salés.
Un diurétique: soit Modurétic® 1/2 comprimé par jour soit Aldactazine® 1/2 comprimé par jour soit Aldactone® 75, 1 comprimé par jour
Si Monsieur X et Madame Y restent hypertendus malgré le traitement :
Même régime
Diurétique (Modurétic® 1 comprimé/jour ou Aldactazine® 1 comprimé/jour) ou bien Prétérax® 1 comprimé par jour.
Ajouter :
ß-bloquant (Ténormine® 1/2 comprimé, Kerlone® 1/2 ou 1 comprimé, Trasicor® retard 1 comprimé, Détensiel® 1 comprimé/jour, Artex® 1 comprimé par jour)
ou calcium bloquant (Loxen® LP 2 comprimés/jour, Adalate® LP 2 comprimés/jour, Tildiem® LP 1 comprimé/jour).
Monsieur Z… 55 ans, hypertendu ancien, non contrôlé par différents traitements. TA = 170/110. Pas d'insuffisance rénale.
Même régime
Lasilix® 20 1 comprimé
Lopril® 50 2 comprimés par jour
Coversyl® 4 mg 1/2 comprimé puis 1 comprimé/jour, ou bien Atacand® 4 mg, éventuellement 8 mg, voire 16 mg (ou Triatec® ou Captolane®…)
Kerlone® 1/2 ou 1 comprimé par jour
Amlor® 1 à 2 comprimés par jour.
Madame Z… 60 ans, TA = 180/100. Insuffisance rénale, insuffisance cardiaque.
Même régime
Lasilix® 40 1 à 2 comprimés/jour
Amlor® 1 à 2 comprimés par jour
Catapressan® 1/2 comprimé, 4 à 6 fois/jour
Alpress® 1 comprimé par jour
(+ Nitriderm® pour soulager l'insuffisance cardiaque).
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